22 Mayıs 2025'te saat 10:37 civarında, Herefordshire'daki Nordan Farm kullanıcı kontrollü geçidinde bir yolcu treni, demiryolu hattından geçirilmekte olan bir tarım römorkuyla çarpıştı.
Kaza, trenin Ludlow ile Leominster arasındaki Aşağı Ana Hat'ta yaklaşık 80 mph (129 km/s) hızla seyrettiği sırada meydana geldi. Altı yolcu ve bir personel hafif yaralandı. Tren raydan çıkmadı ancak trenin ön aracında ve tarım römorkunda ciddi hasar oluştu.
Kaza, sinyal memurunun yaklaşmakta olan trene rağmen traktör sürücüsüne geçidi kullanma izni vermesi nedeniyle meydana geldi. Sinyal memuru, izin verirken trenin varlığını unutmuş ve eğitimli olduğu şekilde, trenin varlığını gösteren sinyal kutusu ekipmanını kontrol etmemişti. Sinyal memurunun eylemleri, geçidi kullanma izni verme konusundaki yerleşik rutininin kesintiye uğraması, iş yükünün artması, dikkat dağınıklığı ve yorgunluğun etkilerinden etkilenmiş olabilir.
Nordan Farm hemzemin geçidi pasif bir kullanıcı kontrollü geçit olduğundan, geçit kullanıcısını yaklaşan trene karşı uyaracak veya koruyacak mühendislik önlemleri bulunmamaktadır ve güvenli işletim tamamen sinyal memurunun geçişin güvenli olup olmadığına karar vermesine bağlıdır.
RAIB, Network Rail'in hemzemin geçit risk değerlendirme sürecinin, yoğun mevsimsel kullanım sırasında bazı geçitlerde mevcut olan daha yüksek riski etkili bir şekilde tanımadığını ve kontrol etmediğini tespit etti. Bu, temel bir faktördü. RAIB ayrıca Network Rail'in, kullanıcı kontrollü bir geçidi kullanan bir aracın büyük, alçak veya yavaş hareket eden olarak değerlendirilip değerlendirilmeyeceğine karar vermek için tutarlı bir sürece sahip olmadığını tespit etti. Bu, olası bir temel faktördü.
Tavsiyeler
RAIB, her ikisi de Network Rail'e yönelik iki tavsiyede bulundu. Birincisi, yıl boyunca kullanımında yüksek değişkenlik görülen geçitlerde risk yönetimi süreçlerinin etkinliğini artırmayı amaçlamaktadır. İkincisi, Network Rail'den önceki bir RAIB tavsiyesine yanıt olarak aldığı önlemleri değerlendirmesini istemekte ve sinyal memurları ile geçit kullanıcılarının bir aracın büyük, alçak veya yavaş hareket eden olarak değerlendirilip değerlendirilmeyeceğine karar vermelerine yardımcı olmayı hedeflemektedir.
RAIB ayrıca dört öğrenme noktası belirledi. Birincisi, personele şirketlerinin cep telefonu politikalarına uymalarını hatırlatmaktadır. İkincisi, personele yorgunluk seviyelerini değerlendirmelerini ve gerektiğinde şirketlerini bilgilendirmelerini hatırlatmaktadır. Üçüncüsü, sinyal memurlarının hemzemin geçit taleplerini değerlendirirken mevcut enstrümanları ve göstergeleri kullanmalarının önemini vurgulamaktadır. Dördüncüsü, sinyal memurlarına sinyal koruması uygulamak için doğru süreci izlemelerini hatırlatmaktadır.
